ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN ATRIAL
FIBRILASI
DI INTENSIVE CARE UNIT RUMAH SAKIT XXXXX
Disusun oleh
NAMA
NIM
PROGRAM
STUDI
PROFESI
S1
KEPERAWATAN / NERS
(NAMA UNIVERSITAS)
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.S DENGAN ATRIAL
FIBRILASI
DI INTENSIVE CARE UNIT RUMAH SAKIT XXXXXX
Tgl / Jam MRS : 25 Maret
2019/16.35 WIB
Tanggal / Jam Pengkajian : 26 Maret
2019/ 08.00 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, rekam
medik pasien
Diagnosa Medis : AF Rapid
No. Registrasi : 20XXXX
A.
PENGKAJIAN
I.
BIODATA
1.
Identitas
Klien
Nama
Klien : Ny. S
Alamat : XXXXXX
Umur : 57 tahun
8 bulan
Agama : Islam
Status
Perkawinan : Kawin
Pendidikan :
SD
Pekerjaan : -
2.
Identitas
Penanggung jawab
Nama : Ny M
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : XXXXX
Hubungan
dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan
utama :
Pasien mengatakan dada sering berdebar-debar,dada terasa
ampeg.
2. Riwayat Kesehatan
Sekarang :
Pasien mengatakan dada sering berdebar-debar sejak hari
sabtu, dada terasa ampeg. Pasien lalu diantar oleh keluarga ke IGD RS XXXXX dengan kesadaran composmentis, dada sering berdebar-debar,
dada terasa ampeg, tensi 129/94 mmHg, nadi 129x/mnt, pernapasan 28x/mnt, suhu
36,5◦C. Pasien diperiksa oleh dokter jaga di IGD dan
mendapat terapi infus RL 20 tpm, perekaman
EKG, cek GDS, pemasangan O2. Atas persetujuan keluarga
dan dokter yang merawat pasien di rawat dan pasien dipindahkan
ke ruangan ICU. Saat
dikaji klien mengatakan dada
sering berdebar-debar, dada terasa ampeg, tensi 129/94
mmHg, nadi 129 x/mnt,
respirasi 28x/mnt, suhu 36,5◦C.
3.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan
mempunyai riwayat penyakit HT.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit sama seperti klien.
x x x
x
x
3. Riwayat
kesehatan lingkungan
Pasien
mengatakan lingkungan sekitar tempat tinggal bersih, tidak ada riwayat penyakit
yang menular.
III.
PENGKAJIAN
POLA FUNGSI GORDON
1.
Pola
Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan : Klien
mengatakan bahwa kesehatan ini penting dan sakit membuatnya tidak bisa
beraktifitas dan bekerja seperti biasanya. Klien juga mengatakan bila sakit
selalu memeriksakan diri ke dokter.
2.
Pola
Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian
Nutrisi (ABCD)
A
: Antropometri : BB =40 kg, TB
= 150 cm.
B : Biomechanical : HB : 10,9 gr %. Leukosit : 8,48
10^3ul Trombosit : 279 10^3ul, Hematokrit : 32,9 %
C
: Clinical Sign : Capillary refill < 2 detik
D
: Diet : LC DJ
b. Pola
Nutrisi
|
|
Sebelum sakit |
Saat sakit |
|
Frekuensi |
3x sehari |
3x sehari |
|
Jenis |
Nasi, sayur,lauk |
Nasi, sayur, lauk |
|
Porsi |
1 porsi |
1 porsi |
|
Keluhan |
Tidak ada |
Tidak ada |
3.
Pola
Eliminasi
a.
BAB
|
|
Sebelum
sakit |
Saat
sakit |
|
Frekuensi |
1x sehari |
Belum BAB |
|
Konsistensi |
Lembek |
- |
|
Warna |
Kuning |
- |
|
Penggunaan pencahar |
Tidak ada |
Tidak ada |
|
Keluhan |
Tidak ada |
Tidak ada |
b.
BAK
|
|
Sebelum
sakit |
Saat
sakit |
|
Frekuensi |
5-6x sehari |
4 kali sehari |
|
Jumlah urin |
±1000cc |
1500cc |
|
Warna |
Kuning |
Kuning |
|
Pancaran |
Kuat |
- |
|
Perasaan setelah berkemih |
Lega |
- |
|
Total produksi urin |
±1000cc |
±1500cc |
|
Keluhan |
Tidak ada |
- |
ANALISIS
KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
|
Intake |
Output |
Analisis |
|
a. Minuman
200cc b. Makanan
100 cc c. Cairan
IV 1500cc |
a. Urine
1500 cc b. Feses
- cc c. IWL
100 cc |
Intake 1800cc Output 1600 cc |
|
Total 1800 cc |
Total 1600 cc |
Balance 200 cc |
4.
Pola
Aktivitas dan Latihan
|
Kemampuan
perawatan diri |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Makan/minum |
|
|
√ |
|
|
|
Mandi |
|
|
√ |
|
|
|
Toileting |
|
|
√ |
|
|
|
Berpakaian |
|
|
√ |
|
|
|
Moblitas ditempat tidur |
|
|
√ |
|
|
|
Berpindah |
|
|
√ |
|
|
|
Ambulasi/ROM |
|
|
√ |
|
|
Ket
:
0
: Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total
Klien mengatakan dada terasa ampeg ketika beralih posisi dari posisi
tidur ke posisi duduk atau miring kanan miring kiri.
5.
Pola Istirahat dan Tidur
|
|
Sebelum
sakit |
Saat
sakit |
|
Jumlah tidur siang |
±2 jam |
± 1 jam |
|
Jumlah tidur malam |
±8 jam |
± 6 jam |
|
Penggunaan obat tidur |
Tidak |
Tidak |
|
Gangguan tidur |
Tidak |
Susah tidur karena sesak |
|
Perasaan saat bangun |
Segar |
Tidak segar |
|
Kebiasaan sebelum tidur |
Tidak ada |
Tidak ada |
6.
Pola
Kognitif dan Perceptual
a. Status
mental
Klien mengatakan mengerti
tentang kondisi sakitnya saat ini.
b. Kemampuan
penginderaan
Klien mengatakan tidak mengalami
gangguan pada sistem penginderaannya baik indra penglihatan, penciuman dan
pendengaran, dan tidak menggunakan alat bantu baik dengar maupun penglihatan.
7.
Pola
Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran
diri : Klien mempunyai
bentuk badan Normal
b. Ideal
diri : Klien
mengatakan sedih ingin segera sembuh dari sakitnya
c. Harga
diri : Klien saat
ini sedang sakit, klien merasa sedih karena tidak bisa berkumpul dengan
keluarganya dirumah
d. Peran
diri : Klien sebagai istri dan seorang ibu
e. Identitas
diri : Klien
mengatakan jika sakit, klien merasa lemah, tidak sekuat ketika sehat
8.
Pola
peran hubungan
a. Peran
pasien dalam keluarga dan masyarakat : Klien berperan sebagai istri dan ibu
b. Siapa
yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : anak-anak
9.
Pola
Seksual-Reproduksi
a. Masalah
menstruasi : Menopouse
b. Papsmear
terakhir : Tidak pernah
c. Perawatan
payudara setiap bulan : Tidak dilakukan
10.
Pola Mekanisme Koping
a. Masalah
utama selama masuk RS : Tidak ada masalah selama di RS
b. Kehilangan/perubahan
yang terjadi sebelumnya : Tidak ada masalah
c. Pandangan
terhadap masa depan : Klien mempunyai pandangan positif untuk masa depan. klien
ingin segera sembuh dan kembali ke rumah berkumpul dengan keluarga
d. Koping
mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : Jika terjadi masalah, klien
selalu bercerita dan mendiskusikannya dengan keluarga terutama anak yang
menjaga klien selama di rawat
11.
Pola
Nilai dan Kepercayaan
a. Agama : Klien beragama Islam
b. Ibadah : Klien selalu rajin sholat
IV.
PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Keadaan/
Penampilan Umum
a. Kesadaran
: Composmentis, pasien tampak meringis kesakitan
b. Tanda-tanda
Vital
1) TD : 129/94 mmHg 3) S :
36,5 á´¼C
2) Nadi : 129x/menit 4) RR : 28x
/menit
2.
Pemeriksaan
Head to Toe
a.
Kepala
a. Bentuk
dan ukuran kepala : Mesochepal
b. Pertumbuhan
rambut : Rambut berwarna putih
c. Kulit
kepala : Bersih
b.
Muka
1) Mata
1) Kebersihan
: Bersih
2) Fungsi
penglihatan : Dapat berfungsi dengan baik
3) Palpebra
: Normal
4) Konjungtiva
: Anemis
5) Sclera
: Tidak ikterik
6) Pupil
: Isokor
7) Diameter
ka/ki : 3mm/3mm
8) Reflek
terhadap cahaya : Positif
9) Penggunaan
alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
2) Hidung
1) Fungsi
penciuman : Dapat berfungsi dengan baik
2) Sekret
: Tidak ada sekret
3) Nyeri
sinus : Tidak terjadi nyeri sinus
4) Polip
: Tidak ada polip
5) Napas
cuping hidung :Tidak ada
3) Mulut
1) Kemampuan
bicara : Klien dapat berbicara dengan baik
2) Keadaan
bibir : Lembab
3) Selaput
mukosa : Lembab
4) Warna
lidah : Merah muda
5) Keadaan
gigi : Utuh, tidak ada gigi berlubang
6) Bau
nafas : Nafas tidak bau
7) Dahak
: Tidak ada dahak
4) Gigi
1) Jumlah
: 26
2) Kebersihan
: Gigi bersih, berwarna putih
3) Masalah
: tidak ada masalah
5) Telinga
1) Fungsi
pendengaran : Dapat berfungsi dengan baik
2) Bentuk
: Simetris
3) Kebersihan
: Bersih
4) Serumen
: Tidak ada serumen
5) Nyeri
telinga : Tidak merasakan nyeri pada telinga
c.
Leher
1) Bentuk
: Simetris
2) Pembesaran
tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3) Kelenjar
getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
4) Nyeri
waktu menelan : klien merasakan nyeri ketika menelan
5) JVP
: Tidak ada pembesaran JVP
d.
Dada
(Thorax)
6)
Paru-paru
Inspeksi
:tampak retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, tak tampak penggunaan otot
bantu pernapasan
Palpasi : Fokal fremitus normal, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi
: Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
7)
Jantung
:
Inspeksi :
Ictus cordis tak tampak
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
Perkusi :
Batas jantung tidak normal, suara redup
Auskultasi :
BJ I-II reguler, tidak terdengar gallop
e.
Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 16x/menit
Perkusi : Suara tympani, batas hepar normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut,
tidak teraba pembesaran hepar
f.
Genetalia
: Terpasang pampers
g.
Anus
dan rektum :tidak ada hemoroid
h.
Ekstremitas
a. Atas
·
Kekuatan otot kanan dan
kiri : Normal
·
ROM kanan dan kiri :
Aktif
·
Perubahan bentuk tulang :
Tidak ada
·
Pergerakan sendi bahu :
Normal
·
Perabaan akral : Hangat
·
Pitting edema : tidak
terdapat edema
·
Terpasang infus : Di pergelangan
tangan kiri
b. Bawah
·
Kekuatan otot kanan dan
kiri : Normal
·
ROM kanan dan kiri :
Aktif
·
Perubahan bentuk tulang :
Tidak ada
·
Varises : Tidak ada
·
Perabaan akral : Hangat
·
Pitting edema : Tidak ada
i.
Integumen
: Kulit teraba hangat, tidak ada lesi
V.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
Pemeriksaan
laboratorium
c. Pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 25 MARET 2019
|
Pemeriksaan |
Hasil |
Satuan |
Nilai
Normal |
Interpretasi |
|
HEMATOLOGI |
|
|
|
|
|
Hemoglobin |
10,9 |
g/dl |
14
– 18 |
Low |
|
Leukosit |
8,48 |
10^3/uL |
4
– 11 |
Normal |
|
Trombosit |
279 |
10^3/uL |
150
- 450 |
Normal |
|
Hematokrit |
32,9 |
% |
42
- 52 |
Low |
|
Eritrosit |
4,87 |
10^6/uL |
4,7
- 6,1 |
Normal |
|
MCV |
77,1 |
Fl |
77
- 99 |
Normal |
|
MCH |
28,9 |
Pg |
27
- 31 |
Normal |
|
MCHC |
36,6 |
g/dl |
33
- 37 |
Normal |
|
KIMIA KLINIK |
|
|
|
|
|
GDS |
126 |
mg/dL |
70
- 110 |
High |
|
Ureum |
42 |
mg/dL |
15 - 45 |
Normal |
|
Kreatinin |
0,99 |
mg/dL |
0,60 - 1,30 |
Normal |
d. Hasil
pemeriksaan EKG
tanggal 26 maret 2019
Hasil
: Atrial Fibrilasi 150x/menit
VI.
TERAPI
MEDIS
|
Hari / Tanggal |
Jenis Terapi |
Dosis |
Golongan & Kandungan |
Fungsi |
|
25-3-2019 |
Cairan
iv : RL |
1500cc/24jm |
Cairan
isotonik |
Mengganti
cairan tubuh yang hilang |
|
Obat
peroral Glimepiride |
1
x 2 mg |
Anti
-diabetes |
Meningkatkan jumlah insulin dan
mengatasi kadar gula darah yang tinggi. |
|
|
|
Cordarone |
150
mg |
|
Gagal Jantung kongestif Akut |
ANALISA
DATA
Nama : Ny. S No. CM : 20xxxx
Umur : 57 Tahun 8 bulan Diagnosa
Medis : AF
|
No |
HariTgl/Jam |
Data
Fokus |
Problem |
Etiologi |
|
1. |
Selasa, 26/3/2019 08.00 WIB |
Data Subjektif : -
Klien
mengatakan dada sering berdebar-debar, dada terasa ampeg. Data Objektif -
Terdapat
retraksi dinding dada -
TD
: 129/94 mmHg -
HR
: 129 kali / menit -
RR
: 28 x/menit -
SpO2
: 98% -
Hasil pemeriksaan EKG tanggal 25
maret 2019 Hasil : Atrial Fibrilasi 150x/menit |
Penurunan curah jantung |
Perubahan kontraktilitas |
|
2. |
Selasa, 26/3/2019 08.00 WIB |
Data
Subjektif : -
Klien mengatakan sesak napas ketika beralih posisi dari posisi tidur
ke posisi duduk atau miring kanan miring kiri. Data
Objektif : -
Aktivitas
klien tampak dibantu oleh perawat dan keluarga. -
TD
: 129/94 mmHg -
HR
: 129 kali / menit -
RR
: 28
x/menit -
SpO2
: 98% -
Klien
tampak sesak -
Klien
terpasang nasal kanul dengan pemberian 3 liter |
Intoleransi aktivitas |
ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan |
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan
curah jantung berbubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Intoleransi
aktivitas berbubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan
RENCANA
KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 20xxxx
Umur : 57
Tahun 8 bulan Diagnosa Medis : AF
|
Hari/Tgl |
No.Dx |
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
Selasa, 26/3/2019 08.30 WIB |
1 |
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam diharapkan pompa jantung klien kembali efektif dengan
kriteria hasil : 1. Tidak
ada keluhan nyeri dada 2. Klien
mengatakan tidak sesak. 3. Tidak
terjadi edem pada tungkai 4. Vital
Sign : TD : 120/80 mmHg HR : 60 - 100
x/m RR : 20 - 24 x/m |
Perawatan
Jantung :
1. Evaluasi
adanya nyeri dada 2. Monitor
status pernafasan yang menandakan gagal janutng 3. Beri
oksigen sesuai indikasi 4. Monitor
adanya perubahan tekanan darah 5. Anjurkan
untuk menurunkan stress 6. Kolaborasi
pemberian obat. |
|
Selasa, 26/3/2019 08.30 WIB |
2 |
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam diharapkan klien bertoleransi terhadap aktivitas
dengan kriteria hasil : 1.
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan TD, HR dan RR 2.
Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri. 3.
Vital Sign dalam batas yang
ditoleransi TD : 120/80 mmHg HR : 60 - 100
x/m RR
: 20 - 24 x/m |
Manajemen
Energi : 1. Kaji
adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 2. Monitor
nutrisi dan sumber energi yang adekuat 3. Monitor
klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 4. Monitor
respon kardiovasculer terhadap aktivitas 5. Monitor
pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien. |
TINDAKAN
KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S No. CM : 20xxxx
Umur : 57 Tahun 8 bulan Diagnosa
Medis : AF
|
Hari/Tgl/Jam |
No.Dx |
Implementasi |
Respon |
|
Selasa, 26/3/2019 07.30 WIB |
1,2 |
Monitor vital sign |
S : Klien mengatakan mau ditensi O : -TD
: 129/90 mmHg -HR
: 120 x/m -RR
: 28 x/menit -S
: 36,50C -SpO2
: 98% |
|
Selasa, 26/3/2019 08.35 WIB |
2 |
Monitor pernafasan |
S : Klien mengatakan masih sesak nafas O : - klien menggunakan O2 nasal 3 lpm, RR: 28x/menit,
SPO2: 98% |
|
Selasa, 26/3/201\9 09.00 WIB |
1,2 |
Monitor vital sign |
S : klien mengatakan mau ditensi O : -TD: 129/90mmhg -TD
: 114/72 mmHg -HR
: 120 x/m -RR
: 28
x/menit -S
: 36,50C -SpO2
: 98% |
|
Selasa 26/3/2019 12.00 WIB |
1 |
Berkolaborasi pemberian obat |
S : Klien mengatakan lebih rileks O : Klien diberikan obat furosemid 1ampul |
|
Selasa 26/3/2019 12.30 |
1 |
Memberi oksigen sesuai indikasi |
S : Klien mengatakan masih sesak O : Klien diberikan oksigen sebanyak 3 ltr/menit
dengan menggunakan nasal kanul. |
|
Selasa 26/3/2019 19.00 WIB |
1,2 |
Monitor vital sign |
S : klien mengatakan mau di tensi O : -TD
: 129/89 mmHg -HR
: 100 x/m -RR
: 27 x/menit -S
: 360C -SpO2
: 98% |
|
Selasa 26/3/2019 19.30 WIB |
2 |
Mengatur
posisi semi fowler |
S:
klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah duduk O:
klien tampak duduk semi fowler |
|
Selasa 26/3/2019 21.00 WIB |
2 |
Mengkaji
adanya faktor yang menyebabkan kelelahan |
S : Klien mengatakan masih sesak nafas O : Klien tampak sesak dan hanya duduk ditempat
tidur |
|
Rabu 27/3/2019 07.00 WIB |
1,2 |
Monitor vital sign |
S :klien
mengatakan mau ditensi O : -TD
: 120/90 mmHg -HR
: 90 x/m -RR
: 26x/menit -S
: 36,0C -SpO2
: 98% |
|
rabu 27/3/2019 08.00 WIB |
2 |
Monitor
nutrisi dan sumber energi yang adekuat |
S : Klien mengatakan nafsu makannya baik. O : Klien menghabiskan ½ porsi makanannya. |
|
Rabu 27/3/2019 10.00 WIB |
1,2 |
Monitor vital sign |
S : Klien mengatakan mau ditensi O : -TD
: 120/90 mmHg -HR
: 90 x/m -RR
: 24x/menit -S
: 36,40C -SpO2
: 98% |
|
Rabu 27/3/2019 12.30 WIB |
2 |
Monitor
klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan |
S : Klien mengatakan tubuhnya terasa masih lemas O : Klien hanya berbaring di tempat tidur. |
|
rabu 27/3/2019 14.00 WIB |
1,2 |
Monitor vital sign |
S : Klien mengatakan mau ditensi O : -TD
: 120/70 mmHg -HR
: 88 x/m -RR
: 22 x/menit -S
: 36,40C -SpO2
: 98% |
|
Rabu 27/3/2019 14.30 WIB |
2 |
Monitor pernafasan |
S : Klien mengatakan sesak nafas
berkurang O : - klien menggunakan O2 nasal 1 lpm, RR: 22x/menit,
SPO2: 98% |
|
Rabu 27/3/2019 17.00 WIB |
1,2, |
Monitor vital sign |
S : klien mengatakan mau ditensi O : -TD: 120/89mmhg -TD
: 114/72 mmHg -HR
: 88 x/m -RR
: 20 x/menit -S
: 36,60C -SpO2
: 98% |
|
Rabu 27/3/2019 19.00 WIB |
1 |
Berkolaborasi pemberian obat |
S : Klien mengatakan lebih rileks O : Klien diberikan obat furosemid 1ampul |
|
rabu 25/3/2019 19.30 |
1 |
Memberi oksigen sesuai indikasi |
S : Klien mengatakan sesak berkurang O : Klien diberikan oksigen sebanyak 1 ltr/menit
dengan menggunakan nasal kanul. |
|
Rabu 27/3/2019 21.00 WIB |
1,2, |
Monitor vital sign |
S : klien mengatakan mau di tensi O : -TD
: 120/90 mmHg -HR
: 84 x/m -RR
: 22 x/menit -S
: 360C -SpO2
: 98% |
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 20xxxx
Umur : 57 Tahun 8 bulan Diagnosa
Medis : AF
|
No
Dx |
Hari/Tgl/Jam |
Evaluasi |
|
1 |
Selasa, 26 Maret 2019 12.00 WIB |
S -Klien
mengatakan masih sesak O : - ada edem pada tungkai -TD
: 120/90 mmHg -HR
: 83
x/menit -RR
: 24
x/menit A : Penurunan curah jantung belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -
Perawatan Jantung |
|
2 |
Rabu, 27 Maret 2019 12.00 WIB |
S : - Klien mengatakan aktivitas masih
dibantu keluarga dan perawat - Klien mengatakan sesak jika ingin
melakukan aktivitas O : Klien hanya berbaring di tempat tidur TD :120/90 mmHg -HR
: 83
x/menit -RR
: 24
x/menit A : Intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Manajemen Energi |
Comments
Post a Comment